برای نوزاد خود جا رزرو کنید: اولین معاینه ی دوره ای پیش از تولد
بیشتر خانم ها در طول ۶ تا ۸ هفته ی ابتدایی پس از آخرین قاعدگی خود، یعنی ۴ تا ۶ هفتگی پس از بارداری، برای اولین معاینه به پزشک مراجعه میکنند.
سؤال ها و آزمایشاتی که پزشکان مختلف از شما می خواهند در کشورهای مختلف و حتی بین پزشکان با تخصص مشابه، فرق میکند. گرچه پزشک باید نکاتی در خصوص رژیم غذایی و انتخاب و رزرو بیمارستانی که میخواهید در آن وضع حمل کنید را به شما بگوید. ممکن است در اولین ملاقات خود با پزشک اولین سونوگرافی را انجام دهید یا تاریخی برای اولین سونوگرافی تعیین شود.
اگر ممکن است، همسر خود یعنی پدر آینده را نیز در اولین معاینه پزشک به همراه ببرید. سوابق پزشکی و ریشه های نژادی و ژنتیکی وی نیز بسیار مهم است. به علاوه برای همسر شما هم باید این موقعیت و امکان فراهم شود که سؤالاتی مطرح کند و از نگرانی های خود بگوید و همچنین در جریان مسائلی که قرار است در ماه های آتی اتفاق بیفتد قرار بگیرد. .
آگاهی از مطالب جلسه ی مشاوره
در اولین جلسه ی ملاقات با پزشک، در بعضی بیمارستان ها فرمی به شما داده می شود که باید در ابتدا به سؤالات آن پاسخ دهید. این سؤالات به شرح زیر است:
تاریخ شروع اولین روز پس از آخرین عادت ماهانه تان و همچنین دوره ی قاعدگی
پاسخ به هردوی این سؤالات به تعیین زمان زایمان کمک می کند. اگر نمی دانید که چه زمانی آخرین دوره ی قاعدگی تان شروع شده است، سعی کنید حداقل زمان دقیق بارداری را به خاطر بیاورید. اگر در مورد هر یک از این تاریخ ها مطمئن نیستید باز هم نگران نباشید، چرا که سونوگرافی میتواند به شما زمان دقیق یا نزدیک ترین هفته و زمان تولد نوزاد را بگوید.
جزئیات بارداری های قبلی یا مشکلات زنانگی احتمالی
سوابق پزشکی شما می تواند تعیین کند که چقدر خوب می توانید بارداری خود را به ثمر برسانید. برای مثال اگر سابقه ی زایمان زودرس یا دیابت دارید، به این ترتیب پزشکتان باید آمادگی های لازم را برای بروز احتمالی و مجدد این مشکلات پیدا کند و اقدامات پیشگیری های لازم را انجام دهد.
آیا بعد از درمان های ناباروری باردار شده اید
بیشترین اثر درمان های ناباروری در بارداری این است که احتمال زیادی برای بارداری های دو یا چند قلویی وجود دارد. زوج هایی که از طریق درمان های آزمایشگاهی بچه دار می شوند، نوزادان سالمی مثل بارداری های طبیعی خواهند داشت.
سابقه ی پزشکی شما
پزشک شما در مورد هر مشکل پزشکی یا عمل جراحی احتمالی سؤالاتی خواهد کرد، حتی مشکلات و بیماری های غیر زنانگی. برخی شرایط و مشکلات پزشکی ممکن است روی بارداری تأثیر بگذارد، بنابراین پزشک خود را از همه ی مسائل موجود مطلع سازید و اجازه دهید اگر مسئله ای مهم بود، پزشک آن را تشخیص دهد.
سابقه ی پزشکی خانوادگی شما و همسرتان به دو دلیل در آینده نوزاد اهمیت دارد. دلیل اول اینکه پزشک می تواند شرایط و خصوصیاتی را که ممکن است از نسلی به نسل دیگر منتقل شود شناسایی کند، مثل دو قلوی یا تولد فرزندان درشت. دلیل دیگر این است که اگر بیماری یا مشکل ارثی جدی ای در خانوادهتان وجود داشته باشد که بتواند به فرزندان ارث برسد، شناسایی شود. برخی از این بیماری ها مثل فیبروز کیستی را می توان با آزمایش خون تشخیص داد. دیگر بیماری های ارثی هم در مبحث “پیشینه قومی شما” توضیح داده می شود.
آزمایش فیبروز کیستی
فیبروز کیستی (CF) از بیماری های ژنتیکی ارثی شایع در برخی کشورها از جمله انگلیسی است که از هر ۲۰۰۰ نفر در این کشور، یک نفر به آن مبتلا می شود و اگر هر دوی والدین ناقل این بیماری باشند، احتمال زیادی دارد که به نوزاد منتقل شود. به علاوه بیش از ۱۰۰۰ جهش ژنتیکی مختلف مربوط به این بیماری شناسایی شده است. با انجام آزمایش میتوان ۲۵ نوع از جهش و بیماری های مرتبط با فیبروز کیستی و خود بیماری را در بین ۵۷ تا ۹۷ درصد ناقلان شناسایی کرد. اگر کسی در خانواده تان به این بیماری مبتلا ست، از پزشک بخواهید برای شما یک آزمایش CF بنویسد.
(Cystic Fibrosis): یک بیماری نادر مادرزادی است که به تعدادی از غده های بدن آسیب می رساند؛ به ویژه غده هایی که در پوشش داخلی لوله های برونشی در ریه قرار دارد.
اگر در خانواده و فامیل نوعی بیماری ارثی یا شرایط خاصی وجود دارد، حتماٌ آن را قبل از بارداری با پزشک خود مطرح کنید. اگر این کار را انجام نداده اید، بهتر است فوراً به محض اطلاع از بارداری موضوع را با پزشک در میان بگذارید.
در اکثر کشورها اگر نوعی بیماری ارثی در خود و خانواده تان داشته باشید که میتواند به ارث برسد. معمولاً به کلینیک های تخصصی مشاوره ژنتیک فرستاده میشوید تا در آنجا با پزشک متخصص و تیم او مشاوره کنید و آزمایشات ژنتیکی مورد نیاز را انجام دهید و متوجه شوید که آیا ممکن است نوزاد هم به این مشکلات ارثی مبتلا شود یا خیر و چگونه میتوان پیشگیری های لازم را انجام داد.
فراموش نکنید که حتماً به هنگام مراجعه به این مراکز، همسرتان نیز همراه شما باشد تا اطلاعات هر دو خانواده ی پدری و مادری نوزاد در صورت نیاز مورد سؤال و بررسی قرار گیرد.
پیشینه ی قومی شما (یا پیش زمینه ی نژادی شما)
حتی اگر در سابقه ی خانوادگی شما و همسرتان، هیچ بیماری و اختلال ژنتیکی وجود نداشته باشد، باز هم اطلاع از سابقه ژنتیکی مهم است، چرا که برخی اختلالات ژنتیکی در برخی قوم و نژادها رایج تر از دیگران است. برای مثال در برخی مناطق و قومیت ها بیماری تالاسمی یا بیماری کم خونی سلول داسی شکل بیشتر است. با انجام یک آزمایش خون ساده، می توان مطمئن شد که آیا ناقل یکی از این بیماری های ارثی هستید یا خیر.
Thalassaemia: نوعی کم خونی ارثی یا ژنتیکی است که بدن قادر به ساخت زنجیره ی هموگلوبین نیست.
Stickcell anaemia: بیماری ارثی که در آن گلبول های قرمز خون دچار تغییر شکل (به شکل داس) میشوند و در نتیجه افت کارایی گلبول های قرمز خون و کم خونی را در پی دارد.
برخی افراد اطلاعات زیادی از پیشینه ی قومی یا سابقه پزشکی خانوادگی خود ندارند، شاید به علت ارتباط کم یا دوری از فامیل و اقوامشان باشد. اگر چنین شرایطی دارید، نگران نباشید. احتمال اینکه شما و همسرتان ناقل یک بیماری مشابه خاص باشید، بسیار کم است، مگر اینکه هر دو فامیل یا از یک گروه و نژاد خاص باشید که جزئیات آن در زیر آمده است:
- کم خونی سلول داسی شکل. کم خونی سلول داسی شکل نوعی بیماری ارثی است که وقتی هر دو والد ناقل این بیماری باشند، نوزاد در معرض خطر بالای ابتلا به این بیماری قرار میگیرد. اگر یک ژن سلول داسی شکل و یک ژن سالم و نرمال داشته باشید، در نتیجه ناقل بیماری هستید. در قسمت هایی از آفریقا ناقلان کم خونی داسی شکل بسیار زیادند، چرا که احتمالاً داشتن نشانه های سلول داسی شکل احتمال ابتلا به مالاریا را کاهش می دهد. این بدان معناست که در قدیم ناقل کم خونی داسی شکل، احتمال زنده ماندن و خلاصی شان از بیماری مالاریا بسیار بیشتر از دیگران بود. اگر ریشه ی شما به مناطق مدیترانه و خاورمیانه می رسد یا ساکنن این مناطق هستید، احتمال بیشتری دارد که نشانه های کم خونی داسی شکل را داشته یا ناقل آن باشید.
شدت و علائم کم خونی داسی شکل بسیار متفاوت است و می تواند بسیار خفیف، شدید یا کشنده باشد. این بیماری موجب کم خونی شده و نوزاد را مستعد و مبتلا به عفونت میکند.
ژن های وراثت
ما برخی خصوصیات و ویژگی ها را از طریق ژن های وراثت از والدین به ارث می بریم. یک کد ژنتیکی به بدن ما می گوید که چگونه عمل کند. برخی بیماری ها که به بیماری های وراثتی معروف اند، می توانند به کمک ژن ها از نسلی به نسل بعد منتقل شوند. دو مورد از ژن های وراثتی رایج شامل ژن های غالب اتوزومی و ژن مغلوب اتوزومی است. یک ژن غالب اتوزومی ژنی است که به شما بیماری میدهد، حتی اگر فقط آن را از طرف یکی از والدین به ارث ببرید. یک ژن مغلوب یا نهفته ی اتوزومی ژنی است که میتواند از نسلی به نسل دیگر منتقل شود، بدون اینکه نشانه یا علامتی داشته باشد یا شاید علائم آن بسیار جزئی باشد و فقط زمانی به نوزاد منتقل می شود که هر دو والد همان ژن را داشته و به نوزاد منتقل کنند. کسی که فقط یک ژن داشته باشد، نه دو ژن، ناقل نامیده می شود.
- تالاسمی آلفا و بتا. بیشتر مردم ایتالیا، روم و کشورهای ناحیه ی مدیترانه به شدت در معرض خطر اختلال خونی تالاسمی بتا هستند که احتمال انتقال بیماری از نسلی به نسل دیگر و به فرزندان شان را بسیار بالا میبرد. اما در آسیا بیشتر تالاسمی آلفا رایج است. هر دوی این بیماری ها موجب نابهنجاری در هموگلوبین (پروتئینی در سلول های قرمز که به اکسیژن می چسبد) و در نتیجه بروز درجه های مختلف کم خونی می شود. تالاسمی هم مثل بیماری قلبی از طریق ژن های مغلوب منتقل میشود، یعنی هم پدر و هم مادر باید ژن ناقل این بیماری را داشته باشند تا احتمال انتقال آن به نوزاد به وجود آید.
- بیماری تای-ساکس. نوعی بیماری نادر ارثی است که بدن نمیتواند آنزیم لازم برای سوخت و ساز چربی در سلول های عصبی را تولید کند و بر دستگاه عصبی مرکزی تأثیر میگذارد و در کودکان نوپا کشنده است. این بیماری هم توسط ژن های نهفته یا مغلوب منتقل می شود، یعنی پدر و مادر هر دو باید ناقل این بیماری باشند تا احتمال انتقال آن به نوزاد فراهم شود. ناقل این بیماری بودن به این معنا نیست که خودتان مبتلا به این بیماری باشید، بلکه شما ژن نهفته ی آن را دارید و ناقل آن هستید. طبق تحقیقات اخیر این بیماری در بین تعداد کمی از مردم و اقوام مختلف رواج دارد.
اگر در مورد سوابق پزشکی خود نگرانید، از پزشکتان بخواهید آزمایش هایی برایتان بنویسد تا انجام دهید.
دیگر سؤالاتی در مورد سلامت و روش زندگی
پزشک ممکن است در مورد دیگر جنبه های زندگی تان سؤالاتی بکند. این پرسش ها به وی کمک می کند که اگر متوجه مسئله یا مشکلی شد، آن را بررسی کند. در اینجا فهرست مختصری از سؤالات تهیه کرده ایم:
- هر دارو و درمانی که از زمان بارداری برایتان تجویز شده است؛
- وجود هر نوع آلرژی (به ویژه به داروها)؛
- سیگار کشیدن؛
- مصرف نوشیدنی های الکلی؛
بررسی وضعیت و آزمایش های جسمانی
علاوه بر سؤالاتی که در ملاقات با پزشک یا به هنگام پذیرش در بیمارستان از شما می شود، لازم است که یک سری آزمایشات نیز انجام شود. این آزمایشات معمول به شرح زیر است:
- وزن (اندازه گیری وزن در روز معاینه انجام می گیرد؛
- قلب و ریهها (سلامت عمومی شما چک می شود)؛
- شکم (به منظور بررسی رشد جنین)؛
- فشار خون (اگر خیلی پایین باشد، احساس می کنید سرتان سبک شده و اگر خیلی بالا باشد، مشکلات جدی ایجاد می کند.)؛
- آزمایش خون و ادرار و انجام سونوگرافی
نگاهی به آزمایش های استاندارد
به خودتان روحیه بدهید، چرا که احتمالاً در اولین دوره ی معاینه ی بارداری، بدن تان برای انجام آزمایشات سوراخ سوراخ خواهد شد و مجبورید آزمایش ادرار هم بدهید. در اینجا نگاهی به مراحل استاندارد آزمایش های خون و ادرار می اندازیم.
آزمایش های استاندار
آزمایش ادرار
این آزمایش به منظور بررسی وجود احتمالی قند یا پروتئین چک می شود. در ادرار، می تواند نشانه ی دیابت و پروتئین از علائم عفونت ادرار یا مسمومیت حاملگی باشد. بنابراین باید نمونه ی ادرار را در ظرفی تمیز به آزمایشگاه ببرید.
آزمایش های استاندارد خون
آزمایش خون برای بررسی شماری از این بیماری ها انجام می گیرد:
- هموگلوبین. خون شما آزمایش می شود تا احتمال وجود کم خونی بررسی شود. اگر کم خون باشید، قرص آهن و فولیک اسید تجویز می شود. شاید به انجام آزمایشات خون بیشتری نیاز داشته باشید.
- گروه خونی و آنتی بادی ها. این آزمایش، گروه خونی شما را مشخص می کند که O, A, B یا AB است. به علاوه این آزمایش به دنبال ماده ای در خون می گردد که به ارهاش خون معروف است. اگر این ماده را نداشته باشید، که از هر چهار یا پنج خانم، یک نفر فاقد آن است در واقع ارهاش منفی خوانده می شوید. اگر ارهاش منفی باشید و نوزادتان ارهاش مثبت، در این حالت بدن شما ممکن است گاهی نسبت به جنین داخل شکم حساسیت ایجاد کند. یعنی بدن شما نوزاد آینده تان را یک متجاوز تشخیص می دهد و سعی می کند با آن بجنگد، همان گونهکه با عفونت و بیماری ها می جنگد. این مسئله میتواند موجب بروز مشکل خونی در نوزاد به هنگام تولد شود.
- آنتی بادی های سرخچه. خون بدن شما به منظور بررسی داشتن ایمنی نسبت به سرخجه آزمایش میشود. ابتلا به این بیماری در زمانی غیر از بارداری، چندان خطرناک نیست، اما در دوره ی بارداری، میتواند موجب آسیب دیدگی فراوان نوزاد به خصوص در ماه های ابتدایی بارداری شود. بیشتر خانم ها نسبت به این بیماری ایمن اند، اما اگر شما ایمن نباشید، پزشکتان حتماً توصیه می کند که از مجاورت با مبتلایان به این بیماری، اجتناب کنید. به علاوه به شما توصیه می شود به محض وضع حمل، واکسن این بیماری را بزنید تا در بارداری بعدی مشکل پیدا نکنید.
در اکثر کشورها نوزادان پس از تولد، واکسن سه گانه ای که سرخچه هم در آن است دریافت میکنند. امروزه بیماری بسیار نادر است. در برخی کشورها از جمله انگلیس رسانه های گروهی سر و صدا به راه انداخته اند که تزریق واکسن MMR یک سری خطرات احتمالی دارد. به همین دلیل برخی والدین ترجیح داده اند کودکان خود را واکسن نزنند، اما در هر حال خطر نزدن این واکسن، بسیار بیشتر از خطر احتمالی تزریق آن است، چرا که در این صورت میزان ابتلای افراد به سرخجه افزایش خواهد یافت.
- VDRL. (بررسی آزمایش های بیماری های آمیزشی) نوعی بررسی آزمایشگاهی برای تشخیص برخی بیماری های مقاربتی از جمله سیفلیس است (نوعی بیماری مقاربتی که می تواند موجب ناهنجاری و نقص در نوزاد و مرده زایی شود). گاهی اوقات نتیجه ی این تست میتواند به اشتباه مثبت شود و در حالی که بیمار نیستید، شما را مبتلا نشان دهد. برای محرز کردن تشخیص سیفلیس، باید آزمایش خون تخصصی تری انجام شود. در بیشتر آزمایشگاه ها و کلینیک های زایمان این تست انجام می شود.
- هپاتیت ب. ممکن است بدون اینکه خودتان بدانید، ناقل این بیماری کبدی باشید. در این صورت شاید بیماری را به نوزاد خود منتقل کنید، بنابراین انجام این تست مهم است.
- آزمایش قند. آزمایش قند خون یا همان گلوکز میتواند ابتلای شما به دیابت بارداری را مشخص کند. این آزمایش شامل گرفتن دو نمونه خون یکی قبل و دیگری بعد از نوشیدن یک ماده قندی است (مثل نوشابه). اگر آزمایش نشان دهد که دیابت بارداری دارید، باید با رژیم غذایی خاص دیابت خود را کنترل کنید و آزمایش های بیشتری انجام دهید.
- تست دوگانه و سهگانه. این تست به منظور کشف و بررسی ناهنجاری های احتمالی در جنین انجام میشود و وجود خطر ابتلای نوزاد شما به سندروم دان یا بیرون زدگی نخاع را نشان می دهد و اینکه خطر ابتلای نوزاد کم یا زیاد است، اما جواب این آزمایش خیلی دقیق نیست.
آنتی بادی های HIV. این آزمایش کاملاً داوطلبانه انجام می شود. اگر کسی به این بیماری مبتلا باشد، در صورتی که در مراحل ابتدایی بارداری تشخیص داده شود، می توان به او کمک کرد که شانس انتقال بیماری به نوزادش کمتر شود.
- دیگر آزمایشات. اگر در معرض خطر بیماری های ارثی چون تالاسمی یا کم خونی سلول های داسی شکل باشید، باید آزمایش های بیشتری در نمونه ی خون تان انجام شود. با پزشک خود در مورد این آزمایش ها صحبت کنید.
سونوگرافی
در مراجعه به پزشک، اغلب انجام یک سونوگرافی توصیه میشود. در سونوگرافی از امواج صدا برای مشاهده و بررسی وضعیت نوزاد استفاده میشود که روشی کاملاً بی درد و بی خطر برای شما و نوزادتان است. با سونوگرافی میتوان چگونگی رشد و اندازه ی نوزاد را مشاهده و بررسی کرد. بعدها در حدود هفته بیستم، سونوگرافی مجدد نوشته میشود تا جزئیات بیشتر بدن نوزاد مشاهده شود. با این سونوگرافی می توان مشکلات احتمالی ستون فقرات نوزاد، دست و پا، قلب و دیگر اعضای او را چک کرد.
در برخی بیمارستان ها، هر خانم بارداری میتواند دو سونوگرافی یکی در ۱۲ تا ۱۴ هفتگی و دیگری در ۲۰ هفتگی انجام دهد. اگر به هر دلیلی در معرض خطر جدی ای قرار داشته باشید (اگر در سوابق خانوادگی تان سندروم دان وجود دارد، سن تان بالای ۳۵ و ۳۷ سال است، در اولین سونوگرافی ناهنجاری یا نقصی مشاهده شده است)، مجدداً برای شما آزمایش سونوگرافی تجویز می شود.
سونوگرافی
اطلاعات و موضوعات زیر در سه ماهه ی اول بارداری بررسی میشود:
- زمان دقیق وضع حمل: در اولین سونوگرافی، معمولاً بررسی میشود که اندازه ی جنین با توجه به تاریخ آخرین عادت ماهانه کوچک تر، بزرگ تر یا مناسب است. جواب سونوگرافی در سه ماهه ی اول، بسیار دقیق تر از دیگر سونوگرافی هاست و دقیق تر زمان زایمان را مشخص می کند.
- نقص جنین: اگرچه یک سونوگرافی، دقیق برای تشخیص نقص ظاهری نوزاد، معمولاً بعد از ۱۵ تا ۲۰ هفتگی انجام شدنی است، اما برخی مشکلات را میتوان با انجام سونوگرافی واژینال حتی بین هفته های ۱۱ تا ۱۲ تشخیص داد. در این هفته ها بیشتر مغز، ستون فقرات، دست و پا، شکم و مجاری ادراری و گوش را می توان از طریق سونوگرافی واژینال مشاهده کرد.
- تعداد جنین: به کمک سونوگرافی می توان تعداد جنین های موجود در رحم را معین کرد و دو یا چند قلویی را تشخیص داد.
- شرایط تخمدان: با انجام سونوگرافی، میتوان هر نوع نقص یا کیست در تخمدان ها را تشخیص داد. گاهی اوقات میتواند حتی کیست های ریز به نام کیست توده ی لوتئال را هم نشان دهد؛ این کیست در محلی که تخم آزاد میشود شکل میگیرد و پس از گذشت سه یا چهار ماه، به مرور از بین می رود. دو نوع کیست دیگر تخمدان به کیست های درموئید و کیست های ساده معروف اند که به بارداری مربوط نمیشود و ممکن است تصادفی در طول بارداری ظاهر و در سونوگرافی دیده شوند. اندازه ی کیست و نشانه های آن تعیین می کند که آیا نیازی به برداشتن آن هست یا نه و چه زمانی این کار باید انجام شود.
- وجود غده های فیبروم: این غده ها فیبروم رحمی نامیده می شوند، این توده های خوش خیم در نتیجه ی رشد بیرویه ی عضله ی رحم ظاهر میشوند.
- محل و موقعیت بارداری: گاهی اوقات بارداری ممکن است در خارج از رحم اتفاق بیفتد که به بارداری خارج رحمی معروف است.
حالا در روز ملاقات با پزشک دیگر نوبت شماست!
روز ملاقات با پزشک مناسبی است تا پاسخ تمام سؤالاتی که در ذهن خود دارید را بگیرید. پرسش هایتان ممکن است درباره ی این موارد باشد:
- بارداری چه تاثیری میتواند روی مشکلات پزشکی شما داشته باشد؟
- امکان زایمان در منزل وجود دارد و آیا اصلاً این کار برای شما و نوزاد بی خطر است؟
- چه نوع ورزش و نرمش هایی را می توان در طول دوران بارداری انجام داد؟
- بیمارستان چه کلاس ها و دوره های آموزشی قبل از زایمانی را برگزار می کند؟
- در چه مناطقی در نزدیکی شما دوره ها یا کلاس هایی برای خانم های باردار وجود دارد؟
البته سوالات دیگری هم ممکن است در ذهن شما باشد که ما در اینجا به آن ها اشاره نکرده ایم. اگر قبل از بارداری بیماری یا مشکل پزشکی خاصی داشته باشید، می توانید از دکتر بپرسید که چه نوع آزمایش ها یا معاینه های اضافه ای را باید انجام دهید. برای مثال در برخی بیمارستان ها، پزشکان متخصصی هستند تا به خانم های بارداری که بیماری و مشکلات پزشکی دارند رسیدگی کنند، چرا که شرایط این خانم ها در طول بارداری ممکن است کمی متفاوت تر از دیگر زنان باشد.
همیشه قبل از مراجعه به پزشک، سوالات خود را آماده کنید، چرا که به خصوص پس از مشاهده ی جنین خود برای اولین بار در سونوگرافی، ممکن از احساساتی و ذوق زده شوید و سوالات تان را فراموش کنید و گاهی هم بعضی سوال ها در راه بازگشت به ذهن تان را فراموش کنید و گاهی هم بعضی سوال ها در راه بازگشت به ذهن تان می رسند. سوال های خود را بدون تردید و ترس بپرسید، چرا که پزشک از پاسخ به آن ها خوشحال خواهد شد و شاید بتواند پاسخ ها را کتبی داده یا شما را به فرد یا پزشک دیگری ارجاع دهد.
